Резник Олег Николаевич, д-р мед. наук, профессор кафедры сердечно-сосудистой хирургии Северо-Западного медицинского университета им. И.И. Мечникова
Наступление 21 века ознаменовалось мощным развитием биологических наук, так называемых наук о жизни, которое сделало возможным быстрый трансфер результатов исследований в биологии в клинику, приближая медицинское сообщество к возможностям излечения тяжелых заболеваний с помощью так называемых биотехнологий. Само их развитие стало следствием стремительного развития естествознания. Но, что характерно, при этом гуманитарное научное знание о человеке и обществе отстаёт от биологического знания.
Биомедицинские технологии улучшения человека (репродуктивные, физические, умственные)
Какие существуют на сегодняшний день биомедицинские технологии улучшения человека? Их надо было бы разделить на те, которые задумываются для того, чтобы сделать человека лучше, и на те технологии, которые направлены на улучшение его состояния в случае каких-то болезней. Прежде всего это генетические технологии, о которых не говорит только ленивый.
● CRISP
● Экстракорпоральное оплодотворение
● Суррогатное материнство
● Нейротехнологии (создание нейро-компьютерного интерфейса, глубокая стимуляция мозга, внедрение чипов и т.д.)
● Биохакинг (очень широкое понятие, начиная от спортивных лекарств, тайминга, подсчитывания калорий, до внедрения электронных чипов под кожу и т.д.)
● Трансплантация
● Технологии улучшения человека (NBIC-techno) и GNR (genetic-nano-robotics) технологии (они относятся к области проектирования, то есть, собственно говоря, реальных результатов нет).
Я не смогу подробно говорить о каждом виде этих технологий, потому что работают сотни лабораторий по всему миру… Сразу скажу, что мой доклад носит такой алармистский характер, и я попытаюсь дать понять почему.
Спекулятивные технологии улучшения человека
Есть еще спекулятивные технологии улучшения человека. Все они относятся к трансгуманизму , о котором сегодня уже говорилось. Это:
● Выгрузка разума, сознания на искусственные носители
● Эндогенное искусственное питание (при котором питательные продукты будут снова созданы из продуктов распада) и так далее.
Состоявшиеся технологии
Я же поговорю немного о состоявшихся технологиях, для того чтобы использовать их в качестве модели, которая сможет продемонстрировать озабоченность, ну скажем, мою и ряда моих коллег о том, куда движутся биомедицинские технологии. Состоявшимися технологиями можно считать – первое, это технология редактирования генома CRISPR. Она основана на естественном элементе защитной системы бактерий от вирусов. Биологи адаптировали эту систему для внесения изменений в ДНК. Технология сегодня позволяет внести поправки в геном всего за несколько дней, а не недель или месяцев. И здесь, кстати, будет актуально, я вдруг вспомнил закон Мура, есть такой, который говорит о том, что каждые 2 года электроника удешевляется в 2 раза, и все больше возможностей. С генетикой то же самое происходит. Впервые CRISPR, сам феномен, был открыт в 1987 году, а бум начался в 2011 и продолжается до сих пор. То есть возрастание более чем в полторы тысячи раз за 10 лет публикаций. 2000 патентных заявок.
Базовый принцип работы CRISPR прост. Синим выделена РНК, которая несёт на себе фермент Cas 9, который разрезает ДНК и вносит туда комплементарную молекулу для синтезирования новых белков.
Точки приложения технологий редактирования генома
● Изменения в сельском хозяйстве, биотехнологии (многообещающие перспективы)
● Борьба с наследственными заболеваниями
● Новые антибиотики и противовирусные препараты
● Направленная и быстрая селекция
● Создание «дизайнерских младенцев»
Здесь уже это из области проектов, отсылающих нас к мрачному будущему. И действительно, исследователь He Jiankui в 2018 году (сегодня на пленарной сессии говорилось об этом) вмешался в геном двух близнецов-девочек. Получена невосприимчивость к вирусу СПИДа. Казалось бы, это все благородно, но, тем не менее, китайские власти отреагировали мгновенно, его уволили, посадили, и этот прецедент получил название «противоречие Наны и Лулу».
Всемирная организация здравоохранения запретила любые работы с эмбрионами. Здесь можно привести цитату, что
«это безответственно сегодня работать над клиническим применением CRISPR технологии для того, чтобы модифицировать детей до рождения».
Также сообщество отечественных генетиков заявило о неприемлемости этого вида работ, и наложен мораторий.
Примеры использования в клинике
Но тем не менее клиническое применение этих технологии возможно. В Соединенных Штатах вылечили тяжелую форму серповидноклеточной анемии аутотрансплантацией стволовых клеток, у которых был модифицирован геном перед их пересадкой. Это интересная технология.
Перспективные направления в редактировании генома
Ну и, в принципе, почему я так подробно об этом говорю, – это всё примеры того, как при «адаптивном этическом подходе» можно получить от технологии как положительные результаты в общепринятом смысле (то есть лечение онкологических заболеваний, наследственных и так далее), ну и мы легко можем перекинуть мостик к научно-фантастическим проектам о создании «служебных людей» на стадии до рождения и так далее. Но я сейчас не готов об этом говорить, потому что я по образованию хирург, а хирургам свойственно довольно предметное осмысление реальности.
Характерные этические особенности трансплантации
Дальше я хотел бы поговорить о том, что мне известно лучше всего в этой жизни – о трансплантации органов. Вот здесь на картине представлены святые Косма и Дамиан – некоторые в шутку называют их покровителями трансплантологии, – всем известное чудо о ноге мавра, которая была пересажена от умершего, видимо афроамериканца, как я понимаю, епископу римскому. Вот это запечатлено.
На чем бы я хотел сосредоточить ваше внимание – на том, что трансплантация является состоявшейся медицинской технологией. То есть, вы знаете, как интересно – ее этическими особенностями является то, что технологический процесс, то, что человек может сделать руками или в области инженерной мысли, иногда опережает способность общества воспринимать то, что человечество умеет это делать. То же самое произошло и с трансплантацией. Сначала люди научились получать органы от умерших людей, пересаживать их, получать хорошие результаты, и лишь потом наступило осознание.
Главным парадоксом трансплантации является способность подарить жизнь обреченному человеку за счет смерти другого человека. При этом другой человек не находится в связи с тем, кому следует его орган.
Здесь таится большая опасность. Человек не может с философско-этической, религиозной точки зрения быть простым функциональным набором органов и систем. Если его редуцировать до набора органов, функций мыслящего физиологического организма, то эта технология способна открыто угрожать самому человеку, потому что всегда найдутся те, кто рассматривает тело чужого человека как ресурс. Но и, в тоже время, стоит признать, что человечество пока только проектирует и 3d печать органов, и т.д. Но ничего пока лучшего для спасения тех, кто обречен, нет, чем пересадкой.
Я позволю себе несколько иллюстративных кадров, надеюсь, что они вас не шокируют. Почему я их показываю, потому что трансплантация – это вполне легальная технология, и я использую ее как модель, чтобы поговорить о том, к чему могут привести биомедицинские технологии без этического должного контроля. И справляется ли светская секулярная этика сегодня с задачами, которые ей адресуются?
Когда я слышу о нелегальных пересадках, мне становится всегда смешно, потому что (здесь идет фотофиксация), допустим, вот здесь участвуют 9 врачей и две сестры в операции эксплантации донорских органов у умершего человека. Это крайне сложная операция, обладающая признаками высокотехнологичной медицинской помощи. Это фотография женщины с диагнозом дилятационная миокардиопатия. Такие осложнения бывают после тяжелых вирусных инфекций. Вы видите, что ее сердце занимает почти четверть грудной клетки. Естественно, оно не может прокачать тот объем крови, который положено. Вот человеческое сердце донорское в руках у хирурга. Здесь уже идет фоторепортаж об операции… Вот сердце в груди нового другого человека… Послеоперационные кадры…
При всем при этом, я хотел бы сказать, почему я это все показываю. Потому что это состоявшаяся медицинская технология. То есть она не лежит в области улучшения состояний и качества жизни здорового человека, а является безусловно технологией спасения жизни человека. Я дальше вернусь к модели трансплантации, для того чтобы вам обрисовать важность теологического что ли контроля.
Условия развития биомедицинских технологий – появление феномена биокапитализма
Те технологии улучшения человека, о которых я говорил, они появляются в определенных условиях. Сегодня господствующей моделью социально-экономического устройства большинства обществ на земле является капитализм. Мы все помним социализм, но реалии таковы, что сейчас капитализм. А капитализму, как вы помните, все равно… Такая была формула: сегодня капиталист производит молоко – завтра танки. И, таким образом, неолиберальный путь развития капитализма, который возник в последней четверти двадцатого века, привел к тому, что на авансцену ожиданий человека все чаще выводится сфера товаров и услуг, которые отвечают, я бы сказал, базовым чаяниям человека: о длительной спокойной жизни без болезней, без переживаний, с сохранением качества жизни и так далее. И вот здесь enhancement (усиление, улучшение, усовершенствование), о котором говорилось в предыдущих докладах и в начале моего, – такая, получается, спекулятивная вещь, которая, согласно законам рынка, выводится [на передний план]. Здесь речь идет о создании даже, можно сказать, искусственных потребностей человека. Актуальными становятся нейротехнологии, которые улучшают когнитивные способности. Даже есть такое экстремальное течение, которое говорит о том, что с помощью таблеток можно улучшать человека в моральном смысле. Различные виды киборгизации (но об этом уже говорилось)…
Поэтому с полной ответственностью можно говорить о том, что сегодня актуальным становится феномен «биокапитализма». Первоначально была идея о том, что можно патентовать участки генома, и поскольку это приводит к знаниям о том, как работает тот или иной ген, – то это можно подавать и так далее. Четкого определения биокапитализма сейчас нет, есть совершенно отчётливое выведение на рынок будущих товаров и услуг, связанных с длительностью жизни человека и с качеством его жизни.
Идеологические предпосылки возникновения биомедицинских технологий
Каковы же идеологические предпосылки возникновения биомедицинских технологий? Общеизвестно, что примерно в 70-х годах прошлого века в Европе возник глубокий религиозный кризис. Становится популярным так называемая идеология Нью Эйдж, разные ее ответвления. Для нее характерна «антропоцентричность» этических суждений. Уравнивание имен Бога и человека, десакрализация восприятия обществом понятия «святыни», внедрение практик оккультизма…
Дериват этого философско-религиозного направления проникает и в область медицины. И знаковым в контексте краха религиозности Старого и Нового Света является появление так называемых гуманистических манифестов – программных документов Американской гуманистической ассоциации, провозглашающих религиозный гуманизм. Я позволю себе зачитать несколько моментов. Цитирую:
«Замена устаревших традиций, включающих богослужения и молитву… Религиозное чувство гуманиста выражается в усиленном осознании своей индивидуальности, своей сопричастности совместным усилиям, направленных на повышение общественного благосостояния… Человек научился справляться с кризисами за свою жизнь, распознавая их природу и предсказывая степень их вероятности. Мы полагаем, что гуманизм станет на путь социальной и психологической профилактики и сумеет противостоять оторванным от реальности сентиментальным надеждам и произволу».
Вы знаете, эти строки написаны в 1933 году. Всем известно, что это время возникновения Третьего рейха. Развитие эти мысли получили и в 2003 году. Я постараюсь более кратко цитировать.
«Гуманизм – это прогрессивная философия жизни, которая, не прибегая к сверхъестественному, утверждает нашу способность жить нравственной жизнью, ведущей к личностной реализации и устремленной к большему благу для всего человечества, а также нашу ответственность за это».
Отсутствие проектного назначения человека приводит к адаптивности этических систем
Ну и подобных этому довольно много высказываний. Но что характерным является для всех этих документов и им подобных? Что в них нет обозначения проектного смысла жизни человека. Они не отвечают на вопрос, зачем человек присутствует в современном мире? И, как следствие, это приводит к возникновению адаптивных морально-этических систем в секулярном обществе, при возникновении технической возможности использовать этику в нуждах господствующих представлений той или иной социальной группы. Но мы хорошо знаем по опыту ХХ века, к чему приводила пропаганда этических устремлений социальных групп с экстремальными взглядами (я так мягко говорю о фашистском режиме и других).
При этом возникает возможность отношения к телу человека, к его телесности, жизни и смерти как к «конструктам» с возможностями биоконструирования новых сущностей сначала в гуманитарной сфере, с последующим «расконструированием» существующей реальности биологической жизни как человека, так и общества.
Гуманизм, провозглашая торжество науки во имя светлых целей существования человечества в целом, приводит к истончению и постепенной подмене таких понятий, как смысл жизни, добро, зло, благо, долженствование и так далее, на уровне отдельного человека, опьяненного открывающимися возможностями лучшей, «биотехнологизированной» жизни. А завышенные ожидания в области свершений науки могут оборачиваться изоляцией человека от человеческого содержания его жизни.
«Большая» и «малая» антропологии
Что бы хотелось отметить? Что медицина, парадоксальным образом, занимающаяся вопросами жизни и смерти, не является гуманитарной наукой, так же как не является прикладной или фундаментальной, а имеет строго междисциплинарный характер. Однако с учетом основного ее предназначения, медицине необходимо наличие прочного этического базиса – «большой антропологии», если считать корпус современных медицинских и биологических знаний о человеке «малой антропологией» в контексте философского, этического и религиозного понимания смысла жизни человека. И вот что удивительно, в этих условиях отсутствует «прямое высказывание» о необходимости теологического осмысления новых возможностей медицины.
Несводимость человека к природе
Всем известен тезис о «несводимости человека к природе». Игнорирование несводимости человека к природе может приводить к появлению таких медицинских практик, которые, руководствуясь понятием блага в его абстрактном секулярном понимании, могут приводить к угрозе размывания самого понятия «человек». При этом врачи/биологи исходят из понятия достоинства, блага и т.п., опираются на «информированное согласие пациента», которое, впрочем, всегда содержит элемент неравномерности знаний эксперта и обычного человека, а стало быть, приводит к возможности неправомерного медицинского решения.
Кто будет носителем биомедицинских знаний?
Ну и нельзя не сказать, я хотел бы это отметить, что сегодняшний студент окружен благами цивилизации, такими как комфорт, изобилие услуг и развлечений, он не испытывает лишений, не испытывает потребности трудиться, что не может не привести к цивилизационным сдвигам в обществе. А главными из них являются смена морально-нравственных оценок, подмена ценностных ориентиров господствующими в современном капитализме стандартами «общества потребления и прав человека». В целом уже сейчас для многих представителей медицинского сообщества характерно отсутствие рефлексивного мышления. Чем же чревата, по нашему мнению, подобная редукция требований к образованию, в частности медицинскому? Это приводит, под давлением достижений «технонауки», к глубинным изменениям всех сторон общественной жизни, наиболее важным в таких сферах, как право, образование и медицина. Особенностью этих изменений является их неотчетливость, слабо различаемая обычным человеком при выполнении им своих повседневных функций – в условиях многостепенной фрагментации, дробления и делегирования различных этапов продвижения продуктов как «биокапитализма», так и «биотехнонауки». Такой феномен хорошо описывается формулой «сэр, я просто делаю свою работу», что приводит к размыванию ответственности за технологическое вторжение в антропологическую сущность человека. Первое, что приходит в голову в этой связи, это, если помните, на Нюрнбергском процессе множество из обвиняемых говорили: «мы были просто солдатами, мы выполняли приказ…».
Недостаточность светской этики
Здесь необходимо сказать о том, что господствующие этические представления в общественной нерелигиозной среде – их не достаточно. Да, был осмыслен опыт Второй мировой войны, существование концентрационных лагерей. Была принята Хельсинская декларация, которая получила развитие в декларации Овьедо (такой испанский город). И у нас в каждом госпитале, в каждом институте, в каждой медицинской организации есть свой этический совет и так далее. Но, на мой взгляд, термины «биоэтика» и «биомедицина», это мой персональный взгляд, возникшие во второй половине ХХ века, при их внимательном семантическом анализе обнаруживают неубедительность. А если смотреть в корень, то можно увидеть и онтологическую и эпистемологическую их несостоятельность. Термины являются устоявшимися, и, если мы хотим результата, приходится ими оперировать.
Но при этом стоит констатировать, и я сейчас докажу это примерами, что гуманистические цели биоэтики, провозглашенные в правоустанавливающих документах Евросоюза, на наш взгляд, не приводят к неукоснительному их соблюдению в контексте защиты и прав человека, и его достоинства. В чем причина? В сервильности биоэтики.
Биологическое конструирование умирания и смерти
Вот посмотрите, сколько определений есть для окончания жизни в современном европейском информационном поле: и смерть мозга, и смерть после остановки сердца, и отход от систем жизнеобеспечения и так далее… И правило смерти донора, и даже донорская эвтаназия. Значит, в Бельгии – 235 эвтаназий в 2003 году; в 2017 году – 2300. В Нидерландах в 2002 – 2000; в 2017 – 6700 эвтаназий.
Австралийский специалист, который способен продавать посылками, присылает свои устройства для окончания жизни по почте. Вот устройство для окончания жизни, которое он также создал. В Швейцарии есть клиника, где любой, в чьей стране запрещена эвтаназия, может приехать и окончить свою жизнь. И как следствие, естественно, появляются концепции, при которых, вот пожалуйста, смотрите, при жизнеспасающем характере трансплантации «донорская эвтаназия может начинаться дома». Это просто шок! Это статья 2020 года.
Связь протестантизма и светской этики
В заключение хочу сказать, многие светские атрибуты общественной рефлексии являются следствием связи с протестантизмом. Ему свойственно определённо свободное отношение к телу человека, к принятию решений в области морали и нравственности, и весь свой доклад я бы свел к тому, что, при всей парадоксальности этого заявления, я считаю необходимым внедрение (этот путь будет нелегким) теологии в медицинское образование. Медицина нуждается в более твердой нравственной опоре, чем современное англосаксонское понимание системы ценностей. Учитывая, что с врагом надо бороться на дальних подступах, формирование «православного сердца» у врача крайне необходимо уже сегодня. Кроме того, нам нужна и этика пациентов и обреченных людей, которые не имеют шансов на спасение жизни, понимание смысла «исполненной жизни» в случае близкого ее окончания. Нужно четкое обоснование приемлемости или неприемлемости биотехнологий улучшения человека, поиска «суррогатных» форм бессмертия, прямо коррелирующих с устремлениями новых религиозных учений, основанных на ложной вере в научное всемогущество человека. Фактически речь идет о необходимости разработки новых, специальных разделов нравственного богословия и христианской биоэтики.